Cuando se decide la estrategia de tratamiento más apropiada para CUCI se debe considerar el grado de actividad, la distribución (proctitis, colitis izquierda y extensa), y el patrón de la enfermedad. Debe ser práctica común el confirmar la presencia de CUCI activo con sigmoidoscopía y biopsia para excluir otras causas inesperadas de los síntomas que puedan remedar la actividad de la enfermedad como: infección por CMV, prolapso de la mucosa rectal, enfermedad de Crohn, neoplasias, síndrome de intestino irritable y sangrado hemorroidal. Las recaídas pueden ser poco frecuentes (≤1 al año), frecuentes (≥2 al año) o continuas (síntomas persistentes de CUCI activo sin periodos de remisión).
Tratamiento de acuerdo al sitio y a la actividad de la enfermedad
A. Proctitis
El tratamiento de primera línea para CUCI activo limitado al recto es la mesalazina tópica (5-aminosalicilato, 5-ASA). Un supositorio de 1 g. de mesalazina al día es el tratamiento inicial preferido para proctitis leve a moderada. Los enemas de espuma de mesalazina son una alternativa. Los supositorios pueden liberar el medicamento de manera efectiva en el recto y son mejor tolerados que los enemas. La combinación de mesalazina tópica, oral o esteroides tópicos es más efectiva que cualquiera de los tres por sí solos y debe ser considerado como tratamiento de optimización. La proctitis refractaria puede requerir tratamiento con inmunosupresores y/o biológicos.
B. Colitis izquierda
El tratamiento de primera línea para colitis izquierda leve a moderada es la combinación de terapia con mesalazina oral y tópica. Ésta debería de ser tratada inicialmente con enemas de 5-ASA de 1 g/día combinado con >2 g. de mesalazina oral al día. El tratamiento tópico con esteroides o 5-ASA sola, así como la monoterapia con 5-ASA oral es menos efectiva que la terapia con 5-ASA oral combinada con la tópica. La terapia tópica con mesalazina es más efectiva que la terapia tópica con esteroides. Una dosis diaria de 5-ASA es igual de efectiva que la dosis dividida. Los enemas de espuma de mesalazina son igual de efectivos que los enemas líquidos para inducir la remisión, así que cualquiera de los dos es un tratamiento apropiado para la colitis izquierda. Los corticoesteroides sistémicos son apropiados si los síntomas del CUCI no responden a mesalazina. La colitis izquierda grave es generalmente una indicación para hospitalización en la unidad de cuidados intensivos con tratamiento sistémico.
El umbral para la introducción de esteroides en pacientes con colitis izquierda leve a moderada depende de la respuesta y la tolerancia a la mesalazina, la preferencia de los pacientes y la experiencia del médico. Así, si los síntomas del paciente empeoran, el sangrado rectal persiste más allá de 10-14 días, o un alivio sostenido de los síntomas no se ha obtenido después de 40 días de tratamiento adecuado con mesalazina, una terapia adicional debe de ser iniciada. Esto generalmente incluye la adición de corticoesteroides orales.
C. Colitis extensa
La colitis extensa leve a moderada debe ser inicialmente tratada con >2 g/día de 5-ASA oral, que puede ser combinado con mesalazina tópica para aumentar las probabilidades de remisión, si es tolerada. Una dosis al día de 5-ASA es igual de efectiva que dosis divididas. Los corticoesteroides sistémicos son apropiados si los síntomas de la CUCI no responden a mesalazina. La colitis extensa grave es una indicación para hospitalización en terapia intensiva. La falta de respuesta a la mesalazina en CUCI leve a moderado es una indicación para iniciar prednisolona oral. Así mismo, si el paciente ya está en tratamiento con >2 g/día con mesalazina o inmunomoduladores como terapia de mantenimiento y tiene una exacerbación, se considera apropiado iniciar el tratamiento con esteroides. El régimen apropiado para la enfermedad moderada es de 40 mg/día de prednisolona por 1 semana, reduciéndolo en 5 mg/día cada semana en un curso de 8 semanas.
D. CUCI grave de cualquier extensión
Todos los pacientes que cumplan con los criterios de CUCI grave deben de ser internados en la terapia intensiva del hospital bajo el cuidado de un equipo multidisciplinario que incluya a un gastroenterólogo y un cirujano colorrectal.
Todos los pacientes admitidos con CUCI grave requieren de un abordaje apropiado para confirmar el diagnóstico y excluir una causa infecciosa. Los corticoesteroides intravenosos siguen siendo la terapia de elección en estos casos. Es esencial asegurar que las terapias alternativas de rescate para los pacientes refractarios a esteroides (ciclosporina, tacrolimus o infliximab) se consideren de manera oportuna (en el día 3 de la terapia con esteroides) y que el proceso de toma de decisiones no sea retrasado.
Generalmente los corticoesteroides se dan intravenosos, a dosis de 60 mg/24hrs. de metilprednisolona o 100 mg de hidrocortisona cuatro veces al día. La inyección en bolo es igual de efectiva que la infusión continua. El tratamiento se debe de dar por un periodo de tiempo definido, ya que extender la terapia por más de 7-10 días no trae ningún beneficio adicional. La monoterapia con ciclosporina (normalmente de 2 mg/kg/día) es una opción útil en aquellos pacientes con CUCI grave en los que no se pueden utilizar esteroides, como aquellos susceptibles a psicosis por esteroides, pacientes con osteoporosis concomitante o con diabetes no controlada. Otras medidas que se deben realizar además del tratamiento con esteroides intravenosos incluyen:
- Se debe de iniciar terapia de reemplazo con líquidos y electrolitos intravenosos para corregir y prevenir la deshidratación y el desbalance electrolítico. El suplemento de al menos 60 mEq/día de potasio es casi invariablemente necesario. La hipokalemia y la hipomagnesemia pueden propiciar el desarrollo de megacolon tóxico.
- Se debe realizar una sigmoidoscopía flexible sin preparación y con toma de biopsia para confirmar el diagnóstico y excluir una infección por CMV, que se asocia con cierta frecuencia a enfermedad refractaria a los esteroides y requiere de un tratamiento apropiado.
- Se deben realizar coprocultivos y análisis para toxina de C. difficile. En caso de resultados positivos se debe de iniciar el tratamiento antibiótico adecuado.
- La heparina de bajo peso molecular subcutánea se debe administrar de manera profiláctica para disminuir el riesgo de tromboembolia, ya que se ha demostrado que los pacientes con EII tiene mayor riesgo que los pacientes control.
- Se debe iniciar soporte nutricional en los pacientes con desnutrición. La nutrición enteral es la más apropiada y está asociada con significativamente menos complicaciones que la nutrición parenteral en CUCI grave.
- Se deben suspender todos los medicamentos anticolinérgicos, antidiarréicos, AINEs y opioides que pueden propiciar el desarrollo de megacolon tóxico.
- La terapia tópica (corticoesteroides o mesalazina) se debe utilizar si se tolera y se si retiene.
- Los antibióticos sólo se inician si existe infección.
- La transfusión sanguínea sólo se realiza para mantener los niveles de hemoglobina por arriba de 8-10 g/dl.
- Se debe de hacer un abordaje multidisciplinario que incluya gastroenterólogos y cirujanos colorrectales.
Es mejor evaluar la respuesta a los esteroides intravenosos al tercer día. Las opciones de tratamiento incluyendo la colectomía deben de ser discutidas con los pacientes con CUCI grave que no respondan a tratamiento con esteroides intravenosos. La terapia de segunda línea incluye: ciclosporina, infliximab o tacrolimos y son utilizados como terapia de rescate. Si no hay mejoría con la terapia de rescate dentro de los primeros 4-7 días, se recomienda realizar colectomía.
Los marcadores clínicos dependen de mediciones como la frecuencia de deposición y la pirexia. Los Criterios de Oxford pueden ser utilizados: frecuencia de deposiciones >12/día el día que se inician los corticoesteroides está asociada con un riesgo de colectomía del 55%, mientras que una frequencia de >8/día o una frequencia de deposiciones entre 3-8 junto con una PCR >45 mg/L al tercer día son predictores de colectomía en el 85% de los pacientes a la admisión.
Los marcadores bioquímicos incluyen elevación de la PCR, albúmina baja y pH. Una VSG >75 o temperatura de >38°C a la admisión fue asociada con un incremento de 5-9 veces de la necesidad de colectomía.
Los criterios radiológicos y endoscópicos incluyen la presencia de dilatación colónica ≥5.5 cm (asociado con una necesidad de 75% de colectomía) o islas mucosas en una radiografía abdominal simple (75% de colectomía). Los hallazgos endoscópicos en la admisión también pueden predecir la necesidad de colectomía (aunque los pacientes con CUCI grave no deberían ser sometidos a una colonoscopía completa debido al mayor riesgo de perforación).
Así pues, en la ausencia de una contraindicación absoluta o relativa a una estrategia en particular, las circunstancias individuales de cada paciente deben de ser consideradas para decidir entre las opciones de terapia de rescate. Los riesgos, así como los beneficios potenciales, de diferir (o evitar) la colectomía deben de ser discutidos cuidadosamente con los pacientes de manera individual. La vida media corta de la ciclosporina le da una ventaja potencial sobre el infliximab. En caso de que la terapia de rescate fracase y se necesite realizar colectomía, la ciclosporina va a ser eliminada más rápidamente de la circulación que el infliximab.
En general sólo se debe realizar un intento con terapia de rescate con inhibidores de la calcineurina o infliximab antes de referir al paciente a colectomía. Sin embargo, Se ha reportado éxito con el tratamiento secuencial de inhibidores de la calcineurina seguido de infliximab después de los corticoesteroides IV. Es por esto, que en casos muy seleccionados, después de su discusión cuidadosa con el paciente, el gastroenterólogo y el cirujano colorrectal, se puede considerar una terapia de tercera línea en un centro de referencia.