Vigilancia para cáncer colorrectal en CUCI
Los pacientes con CUCI de larga evolución tienen mayor riesgo de desarrollar CCR comparados con la población general. El riesgo está asociado con la duración y con la extensión de la enfermedad. El rol que juega la extensión de la enfermedad con respecto al riesgo de CCR es muy claro. Los pacientes con pancolitis o colitis extensa proximal a la flexura esplénica son los que mayor riesgo poseen, los pacientes con colitis izquierda tienen un riesgo intermedio y el riesgo no está aumentado en los pacientes con CUCI limitado al recto.
Los factores de riesgo que se han reportado más consistentemente son: colangitis esclerosante primaria (CEP) con un riesgo para CCR de hasta 31% y la actividad clínica e histológica de la enfermedad. Los pólipos post-inflamatorios pueden ser marcadores de gravedad de la inflamación previa y también se ha encontrado que pueden servir como marcadores de riesgo, sin embargo, es posible que este aumento en el riesgo sea por un mal diagnóstico de pólipos post-inflamatorios que en realidad eran lesiones displásicas. El inicio temprano de la enfermedad (antes de los 20-25 años) también puede contribuir a incrementar el riesgo, aunque con los datos publicados no se puede distinguir si confiere un riesgo por sí mismo o el riesgo se debe a la duración de la enfermedad. Los antecedentes familiares de CCR también implican mayor riesgo, aunque esto no se ha visto de forma consistente en los diferentes estudios.
Cuando se inicia el programa de vigilancia se debe realizar una colonoscopía de tamizaje inicial, con el fin de re-evaluar la extensión de la enfermedad y confirmar la ausencia de lesiones displásicas. Después, las colonoscopías de vigilancia se harán en intervalos regulares definidos.
En todos los pacientes con CUCI, sin importar la actividad de la enfermedad, se debe realizar una colonoscopía de seguimiento cada 6-8 años después del inicio de los síntomas para evaluar el perfil individual de riesgo de cada paciente. Cuando la actividad de la enfermedad está limitada al recto sin evidencia de inflamación previa o concurrente endoscópica o histológicamente proximal al recto no es necesario llevar a cabo un programa de vigilancia colonoscópica.
En los casos en los que haya CEP concomitante, las colonoscopías de vigilancia se realizan anualmente a partir del diagnóstico de CEP sin importar la extensión y la actividad de la enfermedad. El perfil de riesgo para CCR debe de ser determinado en la primera colonoscopía o en la primera colonoscopía de vigilancia 6-8 años después de la primera manifestación de la enfermedad. La estratificación del riesgo depende principalmente de cuatro rubros: pancolitis, inflamación endoscópica y/o histológica, presencia de pseudopólipos e historia familiar de CCR (bajo riesgo 0-2 y alto riego 3-4 puntos).
Los perfiles de riesgo individuales dictan los intervalos en los que se realizarán las colonoscopías de vigilancia, cada 1-2 años (alto riesgo) y cada 3-4 años (bajo riesgo) a partir del octavo año después de la primera manifestación de la enfermedad en CUCI extensa o colitis izquierda. El perfil de riesgo para CCR puede ser determinado en la primera colonoscopía o en la primera colonoscopía de vigilancia 8 años después del inicio de la enfermedad.
El intervalo de monitorización debe variar entre 1 a 4 años de acuerdo al perfil individual de riesgo para el desarrollo de carcinoma. Como el riesgo de CCR está mínimamente incrementado en los pacientes con proctitis (que no tengan otros factores de riesgo), no se requiere monitorización regular en este grupo de pacientes. En contraste, el riesgo de desarrollo de carcinoma en pacientes con CUCI y CEP no sólo es cinco veces mayor, sino que también ha sido reportado que ocurre más tempranamente en el curso de la enfermedad, generalmente ocurriendo en el colon ascendente. Es por esta razón que los pacientes deben de ser vigilados anualmente a partir del diagnóstico. Después de una colectomía sub-total con anastomosis ileorectal o una proctocolectomía restauradora, los carcinomas pueden ocurrir en la mucosa colónica remanente distal a la anastomosis o dentro del reservorio. Es por esto, que el colon remanente y/o el reservorio también deben de ser vigilados a intervalos regulares.
Es mejor realizar la vigilancia colonoscópica cuando el CUCI se encuentre en remisión porque de otra forma es difícil discriminar entre displasia e inflamación en las biopsias de la mucosa. La cromoendoscopía con biopsias dirigidas es el procedimiento de elección para la vigilancia si es realizada por un endoscopista entrenado. Como alternativa, las biopsias al azar (biopsias por cuadrante cada 10 cm) y las biopsias dirigidas de cualquier lesión visible se pueden realizar si se utiliza endoscopía con luz blanca.
Es muy importante tomar biopsias dirigidas de todas las lesiones sospechosas. Además, para poder evaluar la extensión de la enfermedad y la cicatrización de la mucosa es útil tomar dos biopsias de cada segmento colónico. Cuando se utiliza solamente luz blanca las neoplasias intraepiteliales pueden no ser visibles macroscópicamente (aproximadamente 20%), Rubin et al. pudieron demostrar un modelo matemático que dice que al menos 34 biopsias al azar son requeridas para alcanzar un intervalo de confianza del 90% para la detección de carcinomas y 64 biopsias para alcanzar un intervalo de confianza del 95%. Por lo tanto, se recomienda tomar cuatro biopsias cada 10 cm para obtener el 90% de certeza en la detección, aunque la cromoendoscopía realizada por un endoscopista entrenado es el procedimiento de elección.
Los agentes quimiopreventivos se utilizan para inhibir, retrasar o revertir la carcinogénesis. En estudios de cohorte y de casos y controles se encontró que los agentes 5-ASA reducen el riesgo de CCR en los pacientes con CUCI. Los tres principales determinantes para el aumento de riesgo de CCR en pacientes con CUCI son: duración de la enfermedad, la extensión acumulativa de la enfermedad en cualquier periodo y la inflamación crónica, microscópica y macroscópica. La quimioprevención con 5-ASA puede reducir la incidencia de CCR en pacientes con CUCI y debe de ser considerada en todos los pacientes con CUCI. La quimioprevención con ácido ursodeoxicólico debe de ser iniciada en todos los pacientes con CEP.
Las lesiones elevadas tipo adenoma pueden ser tratadas con polipectomía mientras la lesión pueda ser completamente excisionada y no muestre datos de displasia en los márgenes de la pieza y no haya evidencia de neoplasia en cualquier otro lugar del colon, ya sea en la cercanía de la lesión o distante a la misma. Los pacientes con lesiones elevadas que no son tipo adenoma deben de ser colectomizados, sin importar el grado de la displasia que se vea en la biopsia por su gran asociación con carcinoma metacroníco o sincrónico.